Beslut av IVO – ”Lilla hjärtat”

Inspektionen för vård och omsorg, IVO, har utrett ett ärende där en treårig flicka, ”Lilla hjärtat”, avled i sitt hem efter att tvångsvården för henne upphört. IVO:s utredning visar på allvarliga brister i socialnämndens handläggning av ärendet. Nämnden har brustit i att tillgodose flickans behov av planering, genomförande och uppföljning i samband med hemflytten. Nämnden har inte hanterat skydds- och förhandsbedömningar på ett korrekt sätt. Nedan följer en kort sammanfattning av IVO:s beslut.

Tvångsvården med stöd av 2 § LVU upphörde den 3 december 2018 genom kammarrättens dom. Hemflytten ägde rum den 1 april 2019. Flickan hade varit placerad i ett familjehem sedan födseln. IVO betonar vikten av att det är barnets behov som ska styra när nämnden planerar en återförening till hemmet efter en längre tids placering. I det aktuella fallet fick föräldrarna styra över både planering och hur hemflytten skulle gå till genom att planeringen utformades enligt föräldrarnas önskemål istället för enligt nämndens bedömning av barnets bästa. Under utslussningsprocessen inkom uppgifter om nya omständigheter och orosanmälningar där det bland annat framkom att flickan reagerade negativt på det utökade umgänget, var ängslig, matvägrade och att hon planat ut i längd och vikt. IVO konstaterar att nämnden har brustit genom att inte inleda utredning utifrån de uppgifter och orosanmälningar som inkommit. Nämnden har på så sätt brustit i sitt ansvar enligt 6 kap. 7 b § SoL att noga följa vården under den tid som återföreningen med föräldrarna pågick. Vidare har nämnden brustit genom att underlåta att överväga flyttningsförbud enligt 24 § LVU då de inte kunde komma överens med vårdnadshavarna om en planering kring hemflytten som var förenlig med barnets bästa.

Nio månader efter hemflytten aktualiserades flickan återigen hos socialtjänsten. I december 2019 inkom en orosanmälningar där det bland annat angavs att flickan var okontaktbar, mager, att hon tappat hår och att hon isolerades i hemmet. Samma dag som anmälan inkom gjordes ett oanmält hembesök med polis. Handläggarna fick varken komma in i lägenheten eller träffa flickan. Istället bokades det in ett hembesök dagen därpå för en ”förnyad skyddsbedömning”. IVO påtalar att nämnden, genom att göra ett oanmält hembesök, tagit ställning till att skyddsbedömningen inte kunde vänta till dagen efter och att nämnden brustit genom att inte ha tillräcklig information för att bedöma barnets behov av omedelbart skydd. Efter hembesöket dagen efter anmälan inkommit gjordes bedömningen att inte inleda utredning. Beslutet grundades till stor del på att ingen ny information hade framkommit än den som prövats av kammarrätten 15 månader tidigare. IVO kritiserar att nämnden inte har inhämtat aktuell och tillräcklig information om flickas situation inom ramen för förhandsbedömningen.

I januari inkom en andra orosanmälan där det uppgavs att flickan inte mådde bra, hade kala fläckar på huvudet, såriga händer, långa naglar och att hon var blå under ögonen efter ett fall i badkaret. IVO kritiserar nämnden för att avsluta skyddsbedömningen med att hänvisa till den skyddsbedömning som gjorts månaden innan. Nämnden borde enligt IVO ha vidtagit fler åtgärder utifrån de nya uppgifterna för att kunna göra en välgrundad bedömning av barnets eventuella omedelbara skyddsbehov. IVO är starkt kritisk mot att barnets eventuella behov av skydd eller stöd har överskuggats av att föräldrarna helt har fått styra hur förhandsbedömning skulle gå till. Vidare får nämnden kritik för att, i strid med 11 kap. 1 § SoL, ha tagit externa kontakter (med BVC) inom ramen för förhandsbedömningen.

Sammantaget bedöms nämndens handläggning av barnärenden inte vara förenlig med nämndens yttersta ansvar och barnets bästa enligt 2 kap. 1 § SoL respektive 1 kap. 2 § SoL. Det är ett sådant allvarligt missförhållande att IVO har beslutat att förelägga kommunen att vidta åtgärder. Föreläggandet har förenats med ett vite om en miljon kronor.

Läs beslutet i sin helhet på IVO:s hemsida.